更新日：2024年11月7日

自立支援医療（精神通院医療）の申請について

自立支援医療（精神通院医療）

　精神保健福祉法に規定する統合失調症などの精神疾患のある方で、通院による精神医療を継続的に必要とする方が対象です。
 

手続き様式について

【各種手続き様式】
1　別紙第18号様式　 自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書 (pdf 194.5KB)
 　・新規申請、有効期間更新申請、医療機関変更申請にお使いください。
2　別紙第40号様式　 自立支援医療受給者証変更届 (pdf 110.4KB)
 　・氏名、住所変更、保険変更（社保から国保へ変更など）の届出にお使いください。
3　別紙第16号様式　 同意書 (pdf 187.3KB)
 　・保険加入状況や課税状況等の確認が必要となるため、同意書の提出が必要です。
 　・札幌市又は北海道外の市町村から転入された方は、別紙第16号様式と併せて 同意書（札幌市、道外用） (pdf 391.0KB)も提出してください。
 

提出先

〒056-0004
北海道日高郡新ひだか町静内緑町4丁目5番1号
保健福祉センター内
新ひだか町役場保健福祉部健康推進課障がい者福祉係